Formulário de Aplicação

Importante: Por favor, leia o seguinte antes de completar este formulário de aplicação:
- É obrigatório preencher todos os campos deste formulário.
- Por favor, submeta o seu formulário preenchido e os documentos necessários (ver tabela abaixo) para o nosso escritório local do Seguro de Saúde Liberty.
- Os segurados ativos que desejam registar dependentes adicionais, devem por favor completar o Formulário de Alteração de Dados do Seguro de Saúde Liberty.
- A ativação da adesão está dependente do envio de todos os documentos exigidos.
Dados Pessoais | Segurado Principal / Funcionário
Apelido*
Primeiro nome(s)*
Título*
Outros Nomes
Iniciais*
Data de nascimento*
AAAA traço MM traço DD
Género*
- Masculino
- Feminino
Data de início de emprego permanente*
AAAA traço MM traço DD
Data de início da Cobertura*
AAAA traço MM traço DD
Opção do Plano*
Nome do Grupo*
Nome do Subgrupo*
Endereço Físico*
Código Postal*
Endereço Postal (se for diferente do Endereço Físico)
Código Postal
Nome do Empregador*
Código / Número de Funcionário*
Ocupação*
Cidade / Local de Residência*
Por favor, inclua o código do país e área para todos os números de telefone abaixo.
Telefone Fixo
Telefone do Trabalho
Número de Telefone de contacto*

O número de telefone deve estar no seguinte formato: +27211234567
E-mail*
Dados Bancários
Nome do Titular da Conta*
Número de Conta*
Tipo de Conta*
Outro tipo de conta*
Banco*
Nome do Balcão*
Código do Balcão*
Código SWIFT
NIB
IBAN
Registo de Dependentes
Você deseja registar dependentes?*
- Sim
- Não
Número de Dependentes*
Dependente 1
Por favor, indique o nome completo conforme exibido no cartão de seguro da Liberty Health Cover
Nome Completo*
Cidade / Local de Residência*
Data de nascimento*
AAAA traço MM traço DD
Género*
- Masculino
- Feminino
Parentesco com o Segurado Principal*
Dependente 2
Por favor, indique o nome completo conforme exibido no cartão de seguro da Liberty Health Cover
Nome Completo*
Cidade / Local de Residência*
Data de nascimento*
AAAA traço MM traço DD
Género*
- Masculino
- Feminino
Parentesco com o Segurado Principal*
Dependente 3
Por favor, indique o nome completo conforme exibido no cartão de seguro da Liberty Health Cover
Nome Completo*
Cidade / Local de Residência*
Data de nascimento*
AAAA traço MM traço DD
Género*
- Masculino
- Feminino
Parentesco com o Segurado Principal*
Dependente 4
Por favor, indique o nome completo conforme exibido no cartão de seguro da Liberty Health Cover
Nome Completo*
Cidade / Local de Residência*
Data de nascimento*
AAAA traço MM traço DD
Género*
- Masculino
- Feminino
Parentesco com o Segurado Principal*
Dependente 5
Por favor, indique o nome completo conforme exibido no cartão de seguro da Liberty Health Cover
Nome Completo*
Cidade / Local de Residência*
Data de nascimento*
AAAA traço MM traço DD
Género*
- Masculino
- Feminino
Parentesco com o Segurado Principal*
Declaração Médica
Todas as secções abaixo devem ser preenchidas - O não fornecimento de informações completas pode atrasar o processamento da sua aplicação.
Primeiro e Último Nome do seu Médico de Família Atual*
Telefone*
Há quantos anos ele(a) é seu médico?*
Endereço Postal*
Código Postal*
Você ou quaisquer dos seus dependentes nominados recebeu consulta, cuidado ou tratamento médico para os seguintes casos?

Nota: Se responder "Sim" a quaisquer das questões nesta secção e se o espaço disponível para a sua resposta não for suficiente para divulgar a informação necessária, por favor forneça a informação adicional no final desta secção.

1.	Coração e Circulação
	por exemplo: Dor do peito / Angina; Ataque cardíaco; Insuficiência cardíaca; Defeitos da válvula cardíaca; Febre reumática; Pressão arterial alta (hipertensão); Colesterol alto; Sopros cardíacos; Problemas / distúrbios circulatórios; Varizes; Trombose venosa profunda (TVP ou qualquer outro problema cardíaco ou circulatório)

Coração e Circulação*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

2.	Ventilação e Respiração
	por exemplo: Asma; Dificuldade em respirar; Broncoespasmo; Tuberculose (TB); Tosse com sangramento; Enfisema; Pneumonia; Fibrose cística; Bronquite crónica; Falta de ar ou qualquer outro problema respiratório

Ventilação e Respiração*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

3.	Bexiga e Rins
	por exemplo: Sangue na urina; Falência renal; Rins policísticos; Infeções do rim ou da bexiga; Remoção de rim (Nefrectomia); Pedras nos rins; Testes anormais de rim ou urina ou qualquer outro problema de bexiga ou rim

Bexiga e Rins*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

4.	Órgãos Reprodutivos
	por exemplo: Endometriose; Infertilidade; Cistos ovarianos; Histerectomia; Esfregaços de Papanicolaou anormais; Biopsias do colo do útero ou mama; Fibro-adenose da mama; Laparoscopias; Terapia de substituição hormonal (TSH); Infeções da próstata ou cirurgia; Hipertrofia da próstata ou qualquer outro problema reprodutivo

Órgãos Reprodutivos*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

5.	Sistema Digestivo
	por exemplo: Úlceras duodenais; Úlceras gástricas; Hérnia de Hiatus; Problemas do cólon; Doença de Crohn; Colite ulcerativa; Problemas da vesícula biliar; Pâncreas; Problemas de fígado ou qualquer outro problema do sistema digestivo

Sistema Digestivo*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

6.	Ouvidos, Nariz e Garganta
	por exemplo: Surdez; Infeções do ouvido; Problemas de sinusite; Cirurgia nasal; Cirurgia da garganta; Ortodontia; Cirurgia dentária; Deficiências de fala; Lábio leporino; Palato fissurado ou qualquer outro problema de nariz ou garganta

Ouvidos, Nariz e Garganta*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

7.	Olhos
	por exemplo: Cegueira (parcial ou total); Cirurgia ocular; Implante de lentes; Cataratas; Glaucoma; Retinite Pigmentosa; Descolamento da retina; Deficiência Visual ou qualquer outro problema dos olhos ou da visão

Olhos*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

8.	Endócrino
	por exemplo: Diabetes ("nível de açúcar no sangue elevado"); Tiroíde subjacente; Tiróide hiperativa; Cirurgia da tiróide; Síndrome de Cushing; Doença de Addison; Problemas da glândula pituitária ou qualquer outro problema endócrino ou glandular

Endócrino*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

9.	Costas e Músculos
	por exemplo: Problemas ou operações no pescoço ou nas costas; Dor nas costas recorrente; Osteoporose; Espondilite anquilosante; Artrite reumatóide; Osteoartrite; Doença de Paget ou qualquer outro distúrbio ósseo ou esquelético

Costas e Músculos*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

10.	Neurológico
	por exemplo: Epilepsia; Acidente Vascular Cerebral (AVC); Enxaqueca; Lesões cerebrais; Lesões da medula espinhal; Paralisia; Paralisia cerebral; Esclerose múltipla; Deficiência mental; Narcolepsia; Doença do neurónio motor; Doença de Parkinson; Doença de Alzheimer ou quaisquer outros problemas neurológicos

Neurológico*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

11.	Psicológico
	por exemplo: Depressão; Ansiedade; Psicose; Tentativa de suicídio; Distúrbios bipolares; Depressão maníaca; "Stresse"; Esquizofrenia; Síndrome de Tourette; Anorexia Nervosa; Recebeu aconselhamento ou tratamento relacionado ao abuso de álcool ou drogas; Transtorno de Deficit de Atenção, Bulimia ou qualquer outro problema psicológico

Psicológico*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

12.	Tumores e Massas
	por exemplo: Massas, caroços ou tumores benignos ou malignos, incluindo entre outros: Melanoma; Cancro de glândulas linfáticas; Leucemia e cancro da mama ou outros tumores, massas e cancros

Tumores e Massas*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde
13. Sangue

Hemorragias ou outros distúrbios sanguíneos, por exemplo: Hemofilia; Deficiência Fator Christmas; Disfunções de plaquetas ou outros distúrbios sanguíneos
Sangue*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde
14. Pele

por exemplo: Eczema; Acne; Dermatomiosite; Pênfigo; Psoríase; Esclerodermia ou quaisquer outros distúrbios cutâneos
Pele*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde

15.	Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs)
	por exemplo: Aconselhamento ou tratamento para qualquer um dos seguintes: HIV / AIDS; Sífilis; Gonorreia; Herpes; Úlceras genitais; Doença Infecciosa Pélvica (DIP); Verrugas genitais; Hepatite B ou qualquer outra DST ou desordem

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs)*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde
16. Gravidez
Você ou algum dos seus dependentes está atualmente grávida?*
- Sim
- Não
Se a resposta à questão anterior é "Sim", qual é a data prevista para o parto?*
AAAA traço MM traço DD
Nome do Paciente*
17. Outras Condições Médicas
Você ou algum dos seus dependentes nominados tem alguma condição médica não mencionada nas questões anteriores de 1 a 16? Se "Sim", por favor preste os detalhes sobre as condições na tabela abaixo.*
- Sim
- Não
Paciente 1
Nome Completo*
Condição / Diagnóstico*
Medicação*
Atualmente a Receber Tratamento*
Data do último tratamento / Hospitalização*
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde*
Telefone do prestador de cuidados de saúde*
Paciente 2
Nome Completo
Condição / Diagnóstico
Medicação
Atualmente a Receber Tratamento
Data do último tratamento / Hospitalização
AAAA traço MM traço DD
Nome do prestador de cuidados de saúde
Telefone do prestador de cuidados de saúde
INFORMAÇÃO ADICIONAL SOBRE A DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Informação adicional

Documentos necessários para o registo
A quem se aplica o seguinte	Documento(s) Exigido(s) como prova
O seu cônjuge	Certificado de Casamento
O seu companheiro em comunhão de mesa	Declaração de dependência indicando o tempo que o casal vive em comunhão, que deve ser assinada e carimbada por um Notário Público
O seu filho(a) adotivo / criança colocada sobre a custódia do Segurado Principal ou do seu cônjuge ou companheiro em comunhão de mesa	Cópia do certificado abreviado de nascimento Prova de adoção legal Prova de custódia
O seu filho biológico ou natural do seu cônjuge ou companheiro em comunhão de mesa (incluindo filhos adotivos)	Cópia do certificado de nascimento, ou confirmação do hospital com o nome do bebé (para recém-nascidos)
Uma criança dependente devido a deficiência	Relatório Médico como prova de deficiência
Uma criança dependente estudante (até aos 25 anos de idade)	Um dependente com idade até aos 22 anos Um dependente com idade até aos 25 anos desde que o Segurado Principal submeta prova de estudo, por exemplo, Carta de inscrição escolar para esse dependente

Nota: Você apenas necessita de carregar um documento se for aplicável.
Certificado de Casamento
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Declaração de prova de dependência
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Cópia do certificado abreviado de nascimento
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Prova Legal de adoção
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Prova de Custódia
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Cópia do certificado de nascimento
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Confirmação do Hospital com o nome do bebé
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Relatório Médico como prova de deficiência
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Prova de Idade do dependente
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Prova de inscrição escolar
Tipos de ficheiro aceites: pdf, doc, docx, jpg, Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB.
Declaração pelo Segurado Principal

1.	Eu, abaixo assinado, venho por este meio submeter a minha aplicação e dos meus dependentes nominados para inscrição ao Seguro de Saúde Liberty.
2.	Eu compreendo que esta aplicação, juntamente com quaisquer documentos de suporte e com as Condições da Apólice de Seguro de Saúde Liberty, formam a base do meu contrato com a Seguradora.
3.	Declaração a respeito do meu/minha companheiro(a) (se aplicável): Eu confirmo que o meu/minha companheiro(a) e eu estamos numa relação semelhante a um casamento baseado em dependência mútua e agregado familiar partilhado.
4.	Condições e benefícios da Apólice de Seguro da Liberty
	a.	Eu concordo que eu e os meus dependentes ficaremos vinculados pelas Condições da Apólice de Seguro de Saúde Liberty e sujeitar-nos-emos a elas.
	b.	A Seguradora não ficará vinculada de forma alguma por quaisquer representações ou acordos feitos ou dados por qualquer pessoa, exceto conforme disposto nas Condições da Apólice de Seguro de Saúde Liberty.
5.	Exclusões
	a.	Eu compreendo que a Seguradora poderá impor exclusões em respeito a mim e / ou a qualquer dos meus dependentes nominados.
	b.	Eu aceito qualquer dessas exclusões que poderão ser impostas em termos das Condições da Apólice de Seguro de Saúde Liberty.
6.	Dados Bancários
	a.	Eu concordo em informar a Seguradora por escrito de quaisquer mudanças nos meus dados bancários.
	b.	Eu compreendo que o incumprimento dessa obrigação poderá resultar em eu ser responsável por subsequentes despesas bancárias ou custos / perdas incorridas devido ao uso incorreto de dados bancários.
7.	Prémios e valores devidos à Seguradora
	a.	Eu reconheço que qualquer extensão de crédito concedida pela Seguradora a mim em termos das Condições da Apólice de Seguro de Saúde Liberty será pagável na totalidade no final do ano de benefício em que esse crédito foi concedido e que poderão ser cobrados juros em todos os valores devidos à Seguradora.
	b.	Eu reconheço que é da minha responsabilidade garantir que qualquer valor devido por mim à Seguradora é pago à Seguradora.
	c.	Eu concordo que quaisquer valores devidos por mim podem ser descontados dos benefícios ou pagamentos que possam ser devidos pela Seguradora.
	d.	Eu aceito, também, que serei responsável por quaisquer custos associados com a recuperação de quaisquer débitos.
8.	Divulgação de Informação
	a.	Eu confirmo que tenho as autorizações necessárias para divulgar a informação que a Seguradora possa exigir e prestar as necessárias autorizações a respeito de qualquer um dos meus dependentes nominados.
	b.	Eu confirmo que a informação prestada nesta aplicação e em qualquer outro documento submetido em suporte desta aplicação é verdadeira, correta e completa e que eu não retive, ocultei ou distorci qualquer informação.
	c.	Eu confirmo ainda que compreendo que a minha adesão será considerada nula e sem efeito caso se verificar que a afirmação anterior é incorreta e que nessa eventualidade todos os valores pagos relativo à minha adesão serão anulados e a Seguradora tem direito a recuperar quaisquer valores pagos por serviços prestados pelo prestador e /ou por mim.
	d.	Eu comprometo-me a informar prontamente a Seguradora de qualquer alteração no meu estado de saúde ou de qualquer um dos meus dependentes nominados que ocorra antes da data de inscrição com a Seguradora e reconheço que a informação adicional poderá estar sujeita a subscrição. Eu reconheço que o não cumprimento pode levar a seguradora a reconsiderar as bases do meu pedido de adesão.
	e.	Eu indemnizo os gestores, agentes e administrador do Seguro de Saúde Liberty contra qualquer pedido de pagamento, de qualquer natureza, que possa ser feito contra eles como resultado ou decorrente da divulgação de qualquer informação médica no cumprimento deste contrato.
	f.	Eu autorizo irrevogavelmente qualquer profissional de saúde, hospital, instituição médica ou outra pessoa a divulgar informações sobre o meu estado de saúde, ou dos meus dependentes nominados à Seguradora ou qualquer entidade contratada pela Seguradora para cumprir as suas funções, deveres e obrigações em termos deste acordo e eu concordo que esta autorização permanecerá em vigor depois da minha morte ou deles.
	g.	Eu autorizo irrevogavelmente a Seguradora a recolher, processar e partilhar as minhas informações pessoais e dos dependentes nominado com qualquer entidade contratada pela Seguradora para cumprir as suas funções, deveres e obrigações em termos deste contrato. Eu concordo que esta autorização permanecerá em vigor após a minha morte ou deles e compreendo que isso pode limitar parcialmente o meu /seus direito à privacidade.
9.	Resignação
	a.	Eu reconheço que qualquer crédito concedido pela Seguradora a mim em termos das Condições da Apólice de Seguro de Saúde Liberty será cobrável na íntegra após o cancelamento do meu Seguro de Saúde Liberty e que poderão ser cobrados juros sobre todos os valores devidos à Seguradora.
	b.	Eu reconheço ainda que, com a resignação do meu Seguro de Saúde Liberty, quaisquer valores devidos à Seguradora serão deduzidos de quaisquer valores devidos à mim.
	c.	Eu confirmo que eu e todos os meus dependentes cessaremos a nossa cobertura de seguro de saúde atual antes de ingressar no Seguro de Saúde Liberty.
10.	Contacto Pessoal
	a.	Eu autorizo o uso de quaisquer dados de contacto indicados nesta aplicação para me enviarem informação relacionada com o meu Seguro de Saúde Liberty (confidencial ou outra).
	b.	Eu comprometo-me a informar a Seguradora de qualquer mudança de endereço e dados de contacto. A Seguradora não será responsável como resultado da minha negligência em informar a Seguradora de quaisquer alterações ao referido anteriormente.
	c.	Eu autorizo que as minhas conversas telefónicas com a Seguradora sejam gravadas e que formem parte dos arquivos da Seguradora. Concordo, também, que tais registos permaneçam propriedade exclusiva da Seguradora.
11.	De modo a mante-lo atualizado sobre as atividades do Seguro de Saúde Liberty (LHC), gostaríamos, quando necessário, de comunicar consigo via e-mail, SMS ou correio.

Você deseja receber comunicações de marketing da LHC?*
- Sim
- Não
Se sim, como gostaria de receber tais comunicações?*
- E-mail
- SMS
- Correio
Eu autorizo que me sejam enviados produtos de marketing da LHC, serviços e ofertas especiais de vez em quando.*
- Sim
- Não
Eu autorizo que qualquer entidade terceira contratada para prestar serviços relacionados com o Seguro de Saúde Liberty possa contactar-me de vez em quando com respeito aos seus produtos, serviços e ofertas especiais.*
- Sim
- Não
Declaração*
- Eu declaro que li, compreendi e que agirei de acordo com esta declaração.

Formulário de Aplicação (Grupo)